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设备工程学院顶岗实习申请表
班级：
| 实习名称 |
| 实习时间 | 年 月 日— 年 月 日 | |||||
| 学号 |
| 姓 名 |
| 性 别 |
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| 家庭联系方式 | 通讯地址 |
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| 邮 编 |
| 家庭电话 |
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| 实习单位名称 |
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| 实习指导人 |
| 联系电话 |
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| 申请原因及理由（包括实习期间安全方面责任归属）
学生签名： 年 月 日 | ||||||||
| 家长意见：（包括实习期间安全方面责任归属意见）
家长签名： 年 月 日 | ||||||||
| 接收单位意见：（包括实习期间安全方面责任归属意见）
接收单位盖章： 年 月 日 | ||||||||
| 教研室意见：
教研室主任签名： 年 月 日 | ||||||||
| 学 院 意 见：
学 院 盖章： 年 月 日 | ||||||||
备注：1、校外实习期间的安全方面问题要明确责任；
2、须同时上交接收单位证明。
